GOBIERNO AUTONOMO DESCENTRALIZADO DE LAGO AGRIO        
DIRECCION DE EDUCACION, CULTURA Y DEPORTES        
       

BACHILLER DIGITAL 2016

Entrega de Tablet a los bachilleres del cantón Lago Agrio de los establecimientos fiscales y fisco misionales, año lectivo 2015-2016.

FORMULARIO DE INSCRIPCION
DATOS PERSONALES
Nacionalidad
Codigo
Apellidos *
Nombres *
Cédula *
Sexo *
FEMENINO
MASCULINO
Edad *
Estado Civil *
CASADO
DIVORCIADO
SOLTERO
UNION LIBRE
VIUDO
AUTODETERMINACIÓN (¿Cómo se identifica?) *
Dirección Electrónica *
 
Parroquia *
Barrio *
Dirección Domiciliaria *
Teléfono Fijo
Celular *
DATOS ACADEMICOS
Nombre de la Institución en la que se graduó *
Tipo Institucion *
FISCAL
FISCO-MISIONAL
Título de Bachiller en *
DATOS REPRESENTANTE
Apellidos y nombres:
Cédula
Dirección
Teléfono

Llenar el formulario en computadora, imprimir y entregarlo firmado en la Dirección de Educación, Cultura y Deportes del GADM-LA, adjuntando los siguientes documentos:
· Copia a color Notariada de la cédula del Estudiante
· Copia a color refrendada y notariada del Acta de Grado
* Campos obligatorios